在宅・訪問診療での生活習慣病管理と療養計画書：家族・多職種と共有する
通院が難しい患者では、在宅・訪問診療で生活習慣病を管理する場面があります。本人だけでなく、家族や多職種と目標を共有することが、続けられる管理の鍵です。
在宅ならではの視点
- 厳格な数値より、生活の質・安全を重視した現実的な目標に
- 低栄養・フレイル・服薬管理・転倒などにも配慮
- 本人・家族・介護者が実行できる内容にする
家族・多職種と共有する
訪問看護・ヘルパー・ケアマネジャー・家族が同じ目標を共有していると、日々の支援がぶれません。療養計画書に目標・行動をまとめて渡しておくと、共有の道具になります。
療養計画書を「共有シート」に
- 目標・指導・注意点を1枚にまとめて交付
- 前回内容を引き継ぎ、状態変化に合わせて見直す
- 交付回数・時期を管理し、定期的に更新する
※本記事は一般的な情報提供です。在宅での管理目標・算定は制度や患者の状態により異なります。最新の告示・通知をご確認のうえ、担当医師・多職種の判断でご対応ください。