初回・継続が1枚に統合された最新様式の空欄テンプレートを、Excel・Word・PDFの3形式でご用意しました。院内でそのままご利用いただけます。
※ 本テンプレートは2026年改訂の別紙様式9に準拠して作成した空欄様式です。最新の公式様式・算定要件への適合は、最終的に各医療機関でご確認ください。院内利用・改変は自由ですが、再配布・販売はご遠慮ください。
| 患者氏名 | 様（男・女） | 主病 | □ 高血圧症 □ 糖尿病 □ 脂質異常症 |
|---|---|---|---|
| 生年月日 | 年 月 日（ 歳） | 患者ID | |
| ねらい | 検査結果を理解できること・生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること | ||
| 【目標】 | 目標体重 kg／目標BMI ／目標血圧 / mmHg／目標HbA1c % | ||
| 【①達成目標】 | |||
| 【②行動目標】 | |||
| 【重点を置く領域と指導項目】 | |||
| 食 事 | □（ ） | ||
| 運 動 | □（ ） | ||
| たばこ | □ 禁煙・節煙の指導 □（ ） | ||
| その他 | □（ ） | ||
| 【血液検査項目】 | 採血日： 月 日／HbA1c・血糖・脂質 等 ※結果を手交している場合は記載不要 | ||
| 【その他】 | 栄養状態：□良好 □不良（ ）／その他（ ） | ||
▲ ダウンロードするテンプレートの構成イメージ。医療機関名・医師氏名㊞の記入欄付き（患者署名欄は2026年改訂で廃止）。
改訂の詳細は 2026年改訂で療養計画書はこう変わった、書き方は 記入例つき 書き方ガイド をご覧ください。
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